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Uroginecologia

LA RIABILITAZIONE DEL PIANO PERINEALE: UN SEMPLICE AIUTO PER LE DONNE CON INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO

 

INTRODUZIONE

L'incontinenza urinaria è definita come la perdita involontaria di urina attraverso l'uretra, grave abbastanza da avere conseguenze sociali ed igieniche.

L'incontinenza urinaria può essere causata da una disfunzione vescicale o sfinterica. L'incontinenza dipendente dalla vescica (urgenza) può essere dovuta a instabilità, ridotta distensibilità, capacità inferiore alla norma o svuotamento incompleto (iscuria paradossa). L'incontineneza dipendente dallo sfintere (da sforzo) può essere causata da un'alterata posizione anatomica di un'unità sfinterica intatta o da una disfunzione intrinseca dello sfintere associata o meno ad un'anomalia anatomica.

L'incontinenza urinaria da sforzo è definita come la perdita involontaria di urina attraverso l'uretra, in seguito ad un improvviso aumento della pressione intra addominale. La letteratura presenta diverse classificazioni dell'incontinenza urinaria da sforzo basate principalmente su aspetti anatomici, urodinamici e radiologici.

L'incontinenza urinaria da sforzo, nella donna è il risultato di un delicato equilibrio tra forze diverse, che includono la pressione di chiusura dell'uretra, la sua lunghezza funzionale ed anatomica, l'abilità del pavimento della pelvi ad aumentare la pressione uretrale al momento dello sforzo e l'adeguata localizzazione anatomica dell'unità sfinterica. Normalmente il sostegno anatomico del collo vesicale e dell'uretra prossimale permette un'adeguata trasmissione dell'aumento della pressione intra-addominale verso questa zona di continenza. In presenza di un'uretra intrinsecamente intatta, con un'adeguata superficie di mucosa e con un'efficace meccanismo di contrazione riflessa in caso di tosse o di uno sforzo, si instaura un meccanismo di perfetta continenza.

L'uso degli esercizi che coinvolgono il pavimento pelvico non è nuovo ed è stato descritto inizialmente da Kegel (1). si basano sul fatto che la contrazione volontaria ripetuta di questi muscoli scheletrici migliora il loro tono a riposo e la loro contrazione riflessa durante gli aumenti della pressione intra addominale, come in caso di tosse o sotto sforzo.

La ginnastica del pavimento pelvico migliora il sostegno uretrale ed il meccanismo di chiusura, in particolare durante le manovre da sforzo; di conseguenza, riduce la perdita di urina.

Il trattamento di riabilitazione del piano perineale è di particolare importanza nella gestione di donne con incontinenza urinaria da sforzo di tipo pura (2, 3, 4, 5). Scopo del nostro studio è di valutare un semplice programma di riabilitazione tale da poter essere proposto ed adottato come primo passo nel percorso terapeutico di questa patologia.

 

Scopo della riabilitazione del piano perineale è:

1 correggere cattive abitudini acquisite dalle pazienti allo scopo di prevenire la perdita di urina;

2 stabilire una adeguata consapevolezza della funzione dei muscoli pubococcigei;

3 aumentare la contrattilità tonica e fasica dei muscoli pubococcigei.

Questo programma di riabilitazione è basato su semplici regole che sono spiegate alla paziente alla fine dell'esame urodinamico. Mentre la paziente è ancora sul lettino in posizione ginecologica si cerca di far rendere coscienza dell'attività del piano perineale monitorando la tonicità perineale tramite la palpazione vaginale.

Inoltre vengono spiegati semplici esercizi per il rinforzo analitico del pavimento pelvico come la contrazione dello sfintere anale, l'elevazione dell'ano a paziente seduto e l'utilizzo della sinergia adduttoria con il pavimento pelvico chiedendo al paziente di tenere un peso stretto tra le ginocchia.

Alle nostre pazienti abbiamo distribuito un semplice e chiaro manualetto illustrato esplicativo di questi esercizi che devono essere ripetiti con una cadenza quotidiana per tre mesi.

In particolare gli esercizi compendono:

Esercizi di rilassamento con respirazione diaframmatica:

per 5 minuti la donna deve respirare lentamente e profondamente;

Esercizi base:

devono essere eseguiti con regolarità e costanza durante l'arco della giornata.

1. In posizione seduta od eretta, mettere in tensione il perineo e "stringere" usando i muscoli del pavimento pelvico. Eseguire l'esercizio 10 volte e ripeterlo ad ogni ora senza interrompere le normali attività quotidiane.

2. Durante ogni minzione interrompere più volte volontariamente il flusso di urina.

Esercizi per i muscoli del pavimento pelvico:

devono essere eseguiti quotidianamente.

Durante ogni esercizio mettere in tensione i muscoli del pavimento pelvico. Eseguire ogni esercizio per 5 minuti con pause di riposo tra un esercizio e l'altro.

1. In posizione supina con un cuscino sotto la testa, con le braccia distese lungo il corpo e con la gambe semiflesse e le ginocchia unite, la donna deve alzare lentamente il bacino, stringendo i muscoli perineali, poi espirando lentamente, ritornare alla posizione di partenza rilasciando i muscoli del perineo.

2. Donna in piedi a gambe leggermente divaricate e talloni a terra, alternativamente piegare in fuori, flettendolo, il ginocchio destro, quindi il sinistro, appoggiandovi sopra lentamente tutto il peso del corpo, mentre la gamba che non si flette deve essere tenuta estesa e rigida.

3. Donna supina a gambe divaricate con ginocchia flesse e pallone posto a contatto con la faccia interna delle coscie. cercare di chiudere le ginocchia vincendo la resistenza del pallone.

4. in posizione eretta, piedi ruotati esternamente, palla posta tra le caviglie, cercare di avvicinare le caviglie vincendo la resistenza del pallone.

Esercizi di automatizzazione:

eseguire la contrazione della muscolatura del piano perineale durante l'esecuzione dei seguenti esercizi:

1. Tossire 10 volte

2. In posizione eretta: tronco e capo appoggiati alla parete, gambe divaricate e staccate dalla parete. Far scivolare il tronco lungo la parete, flettere le ginocchia, fino a 90ø Mantenere la posizione per 5 secondi. Ripetere per 5 minuti.

3. eseguire 10 saltelli

4. Partendo dalla posizione eretta, mani appoggiate ad un tavolo, eseguire piegamenti sulle ginocchia mantenendo il tronco eretto. Eseguire l'esercizio per 5 minuti.

Le pazienti studiate sono state 59 con un età media di 58 anni e con una deviazione standard di 9,96 anni.

Per la valutazione dell'efficacia del trattamento abbiamo utilizzato semplici questionari. In particolare abbiamo valutato la frequenza giornaliera delle minzioni, il numero di perdite urinarie e le circostanze (calcolate sulla base di un diario che le pazienti hanno iniziato a tenere una settimana prima fino al controllo a distanza di 3 mesi). Dopo 3 mesi dall'inizio del trattamento abbiamo richiamato le pazienti per una valutazione clinica.

La percentuale di successo di questi esercizi dipende dalla gravità dell'incontinenza da sforzo. Le pazienti con sintomi lievi sono quelle che migliorano di pió. In ogni caso per ottenere dei benefici duraturi è necessario fare ginnastica in modo continuativo.

DISCUSSIONE

Nonostante la sua notevole diffusione, la morbilità ed i costi che comporta, l'incontinenza rimane un problema largamente trascurato. solo una minoranza di individui incontinenti consultano un operatore sanitario e spesso il problema non viene valutato adeguatamente (6, 7, 8). dal punto di vista psico -sociale, queste persone sono spesso imbarazzate, isolate e depresse (9, 10).

Allo scopo di una efficace riabilitazione è risultata particolarmente utile l'impiego dell'EMG biofeedback, mentre è ancora discussa l'applicazione della stimolazione elettrica, due tecniche strumentali che tendono a rinforzare il pavimento pelvico, attraverso un potenziamento della volèe sensitivo afferente dei propiocettori e dei propiocettori muscolo perineali e dei tensiocettori vescicali. Dato l'elevato costo in risorse e di tempo che queste ultime tecniche richiedono, riteniamo che esse siano applicabili solo nel recupero funzionale di una vescica neurologica. Mentre la semplicità, la facilità di apprendimento e di esecuzione degli esercizi di rinforzo del pavimento pelvico permettono l'utilizzo di queste tecniche in tutte le pazienti collaboranti e motivate affette da incontinenza urinaria da sforzo di tipo genuina.

CONCLUSIONI

I migliori risultati della ginnastica del piano perineale sono pió evidenti nelle pazienti con incontinenza di tipo lieve.

Questo semplice programma riabilitativo può offrire in campo uro-riabilitativo il raggiungimento degli obiettivi di una migliore qualità di vita ed integrazione sociale delle nostre pazienti.

La ginnastica del piano perineale può, inoltre essere associata anche ad altre modalità terapeutiche come quelle farmacologiche.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Kegel A.H.: stess incontinence and genital relaxation. CIBA Clinic Symposia 4: 35-51, 1952.

2. Mugelli C., Fulgini P., Mayer F., Mencarelli M. A., Dardi O., Galli T., Benvenuti F.: Rehabilitation in genuine stress incontinence: a comparison between techniques to improve awareness of function of pelvic floor muscles. Urodinamica 2: 285-286, 1992;

3. Burgio K.L., RobinsonJ.C., Engel B.T.: The role of biofeedback in Kegel exercise training for stress urinary incontinece. Am. J. obstet. Gynecol. 154: 58-64, 1986;

4. Benvenuti, F., caputo G.M., Bandinelli S., Mayer F., Biagini C., Sommavilla A.: Re-education treatment of female genuine stress incontinence. Am. J. Physiol. Med. 66: 155-168, 1987;

5. Di Benedetto P. : il trattamento fisioriabilitativo dell'incontinenza urinaria femminile. Eur. Med. Phys. 23:193; 1987;

6. Herzog a:R., Wem N.H., Normolle D.P., et al.: methods used to manage urinary incontinence by older adults in the comunity. j. am. Geriatt. Soc. 17(4), 339-347, 1989;

7. Mitteness L.: Knowledge and beliefs about urinary incontinence in adulthood and old age. J. Am. Geriatr. Soc., 38: 374-378, 1990;

8. Ouslander j. G., Kane R. L. and Brass I.B.: urinary incontinence in elderly nursing home patients. JAMA, 248: 1194-1198, 1982,

9. Herzog A.R., Diokno A.C., and Bulz N.H.: Urinary Incontinence. Medical and psychosocial aspects. Ann. rev. Gerontol. Geriatt. 9:74, 119, 1989;

10. Wyman J.F., Harkins S.W., Fantl J.A.. Psychosocial impact of urinary incontinence in the community-dwelling population. J.Am. Geriatr. soc., 38: 282-288, 1990;

 

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